KRONİK HEPATİT B’DE TEDAVİ

Kronik hepatit B, sanılanın aksine ‘tedavi edilebilir’ bir hastalıktır. Halk arasındaki ‘zaten tedavisi yok’ anlayışının yanlış olduğunu vurgulamak çok önemli bir basamaktır. Hastalar bu genel kanaatin atmosferinde umutsuz tavırlar sergileyebilmekte, geçen zaman içinde tedavi şanslarını yitirebilmektedirler. Önceki yazıda bu hastalığın hiçbir şikâyet yapmadığı için hastaların kontrol ihtiyacı duymadığı sorununa değinmiştik. Bu anlayışın tehlikeli yönü yanında, tedavi çaresizliği görüşü de süreci olumsuz etkilemektedir.

Tedavi ihtiyacı doğan hepatit B hastaları tedavi edilmediğinde karaciğer sirozu ve yetmezliğine veya karaciğer kanserine ilerleme neredeyse kaçınılmaz olmaktadır. Tedavide virüsün çoğalmasını engellemekle virüsün karaciğer hücreleri üzerine olan yıkıcı etkisi kalkar ve bu sayede siroz ve karaciğer kanseri gelişimi engellenmiş olur. Aslında bunun da öncesinde amaç, hastalığa yakalanmanın önlenmesi olmalıdır. Ülkemizde Karaciğer Araştırma Derneği tarafından konuyla ilgili yol haritası oluşturulmuş, problemin çözümüne yönelik farklı merkezler için ortak yaklaşımlar zemini oluşturulmuştur. Buna göre, hem sağlık personeline hem de halka yönelik eğitim programlarının düzenlenmesi, korunma yolları hakkında bilinçlendirmenin arttırılması, aşılama programlarının ülke çapında yeterli düzeyde uygulanması hedeflenmeli ve bu doğrultuda ilgili tüm kurum ve kuruluşların katılımını sağlayacak planlamalar yapılması gereği sonucuna vurgular yapılmıştır.

Kronik hepatit B hastalarında tedavi kararı uluslararası (EASL, AASLD, APASL) ve ulusal (TASL) kılavuzlar ölçüsünde tanımlanmıştır. Hastalarda tedavi, karaciğer fonksiyon testleri olarak bildiğimiz serum AST ve ALT düzeylerinde (özellikle ALT) yükseklik, viral yük tayininde kullanılan HBV-DNA yüksek pozitifliği ve karaciğer biyopsisinde uygun fibrozis/aktivite skoru olması ile kararlaştırılır. Kan sonuçlarından HBeAg negatif olan hastaların bir kısmında karaciğer fonksiyon testleri normal olsa bile ileri hastalık aktivitesi olabileceği için dikkatli değerlendirme yapılmalıdır. Siroz evresine gelmiş ileri evre hepatitliler de tedavi gurubunda olması gereken hastalardır.

Taşıyıcı hastaların bir kısmının periyodik olarak takip edilmesi gereği, hangi hastanın ne zaman aktif hastalık evresine geleceğinin bilinmemesindendir. Bu bilgiler hakkındaki farkındalık, sizlerin konuyu daha derin anlamanızı sağlar ve bu sayede siz veya yakınlarınızın doğru yönetimi gerçekleşmiş olur. Gebelikte tedavi mümkünse ertelenmeli, öte yandan aktif hastalığı olan gebelere gebelikte kullanımı sakıncalı olmayan ilaçlar ile müdahale edilmelidir. Gebelerde yüksek viral yük olduğunda gebeliğin son üç ayında bir süreliğine verilecek ilaçlar ile bebeğe hepatit virüsünün bulaş riski önemli oranda azaltılmış olacaktır.

Bir hastanın kronik HBV enfeksiyonu ve tedavi için aday olduğunu söyleyebilmek için en az 6 aydır kanda HBsAg pozitifliği varlığının doğrulanması gerekir. Bu kritere uygun kronik hepatit B hastalarının tedavisinde iki ana seçenek vardır: İnterferon (iğne) ve ağızdan alınan antiviral tabletler. Standart interferonlar bu alanda 1992 yılından beri kullanımda. Daha önceleri haftada üç kez uygulanan bu ajanlar için 2005 yılında etkisi uzatılmış ve haftada bir kez uygulanan pegile interferonlar üretilmiştir. İnterferon tedavisi bir yıl süresince kullanılır. Cilt altı enjeksiyon şeklinde uygulanır. Çoklu yan etki profiline sahiptir. Bunlar arasında halsizlik, ateş, kas ağrıları, kramplar, kemik iliği baskılanması, kilo kaybı, saç dökülmesi (geri dönüşlü), depresyon hali vardır. Bu tedaviye karşı direnç yoktur. Antiviral tabletler ise kullanımı kolay (ağızdan), önemli bir yan etkisi olmama avantajına sahiptir. Kullanım süresinin öngörülememesi (süresiz) olması ve ilaçlara direnç beklentisi ise önemli bir dezavantajdır. Bunlar arasında lamivudin (1998), adefovir (2002), entekavir (2005), tenofovir(2008) ve telbivudin vardır. Tedaviye karar verirken hastaya ayrıntılı bilgiler verilir ve bilgilere hastanın bakışı da dikkate alınarak ilaç başlanır.

Bu uzun süreli tedavi ancak oldukça özenli bir doktor-hasta ilişki standardı ile sürdürülür. Hastanın tedavi sürerken soruları doktor tarafından net olarak yanıtlanmalı ve gidişat hakkında ayrıntılar sunulmalıdır. İlaç tedavisinin bir yerinde tedavi sonlandırıldığında büyük oranda nüksler (hastalık tekrarı) görülmektedir. Bu nedenle ilaçların kullanım ayrıntılarına kesin uyum tedavi yanıtını olumlu etkileyen bir tutumdur. İleri evre siroz hastalarında interferon kullanılamaz ve viral yükü pozitif olanlarda antiviral tabletler tercih edilir.

Tedavi altında veya hepatit B taşıyıcılarında diyet konusu sıkça sorulan sorulardan biridir. Bu hastalığın seyrine herhangi bir diyetsel yaklaşımın olumlu katkısı yoktur. Bal veya pekmezin hiçbir yararı söz konusu değildir. Aksine aşırı kalorili ve demirden zengin (pekmez) beslenmenin karaciğer demir oranını arttırarak tedaviyi olumsuz etkileyeceği bilinmelidir. Kişiler alkol ve sigaradan uzak durmalı, kilo almamalılar. Hiçbir bitkisel ürünün tedavi edici etkisi olmayacağı gibi, doktora danışılmadan alınacak bitkinin karaciğere toksik (zehirleyici) etkisi olabileceği hatırlanmalıdır. Fiziksel aktiviteye engel bir durum yoktur. Bunun tersine fiziksel aktivite ve egzersizin karaciğer kan akımını arttırarak sürece olumlu etkisi olabilmektedir.

Uzun süreli tedaviye rağmen hastalık ilerlemesinin durdurulamadığı ve sonuçta siroz gelişen hastalarda uygun kriterler oturduğunda radikal tedavinin karaciğer nakli olduğu unutulmamalıdır. Karaciğer nakli geçmişte sadece belli merkezlerde yapılabilirken, günümüzde oldukça hızlı gelişmeler paralelinde birçok merkezde güvenle ve başarıyla uygulanabilmektedir.